proses kehamilan

      Fertilisasi

Pada saat kopulasi antara pria dan wanita (coitus) dengan ejakulasi, sperma dari saluran reproduksi pria didalam vagina wanita, akan dilepaskan cairan mani berisi sel sperma ke dalam saluran reproduksi wanita. Jika senggama terjadi pada masa ovulasi (masa subur wanita), maka kemungkinan sperma akan bertemu dengan ovum yang disebut sebagai pembuahan atau fertilisasi. Proses pembuahan ini terjadi didalam tuba fallopi, umumnya didaerah ampula/infundibulum. Ovum yang dilepaskan saat ovulasi dikelilingi oleh zona pelusida yang diluarnya ada sel yang membentuk corona radiata. Setelah terjadi pembuahan, zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat ditembus oleh sperma yang lain.

Setelah sperma mencapai oosit terjadi :

1. reaksi zona atau reaksi kortikal pada selaput zona pelusida
2. oosit menyelesaikan pembelahan keduanya sehingga menghasilkan oosit definitive
yang kemudian menjadi pronukleus wanita
3. inti sel sperma membesar membentuk pronukleus pria
4. ekor sperma lepas dan bergenerasi
5. pronukleus pria dan wanita yang haploid membentuk zygote yang diploid

      Pembelahan / Perkembangan Awal Embrio

Setelah terbentuk zigot, maka beberapa jam kemudian terjadi pembelahan zigot sehingga terbentuk dua blastomer. Dalam tiga hari selama perjalanan ke tuba, akan terbentuk sekelompok blastomer yang sama besar sehingga, hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Setelah sampai di stadium Morula, terjadi akumulasi cairan sehingga terjadi blastula yang akhirnya terbentuk blastokista. Sekumpulan sel yang ada didalam blastokista disebut massa sel dalam (Inter cell mass). Blastokista diluarnya dikelilingi oleh sel-sel yang lebih kecil yang disebut trofoblas (Trophoblast) yang mempunyai kemampuan menerobos kedalam endometrium.

      Implantasi / Nidasi

Kontak antara zigot stadium Blastokista dengan dinding rahim akan menimbulkan berbagai reasi seluler sehingga sel trofoblas tersebut dapat menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus. Tahap ini disebut sebagai implantasi / nidasi yang terjadi kurang lebih enam hari setelah konsepsi. Apabila sudah terjadi implantasi / nidasi maka baru dikatakan terjadi kehamilan (Gravid). Pada hari ke empat, inti blastokista telah sampai pada permukaan stoma endometrium. Pada hari ke enam, blastokista mulai masuk kedalam stoma endometrium dan pada hari ke sepuluh, blastokista telah terbenam seluruhnya ke dalam stroma endometrium, sehingga tahap implantasi / nidasi berakhir. Selaput janin terdiri atas korion, amnion, kantung kuning telur, alantois. Bagian korion fili tetap berkembang yang kelak akan menjadi plasenta. Plasenta, selain terdiri dari komponen janin juga tyerdiri dari komponen maternal yang disebut desidua (desidua basalis).

Desidua dibagi menjadi dua daerah, yaitu:
1. desidua basalis, terletak diantara hasil konsepsi dengan dinding uterus
2. desidua capsularis, terletak diantara hasil konsepsi dengan cavum uteri
3. desidua parietalis/Vera, terletak meliputi/mengelilingi dinding uterus yang lain.

      Plasentasi

Pada ± minggu ke 16 seluruh kantong rahim telah ditutupi oleh vili korialis. Setelah kantung membesar, vili diseberang janin (daerah desidua capsularis) terjepit, mengalami degenerasi, sehingga menjadi halus (korion halus). Vili di desidua basalis berkembang dengan cepat membentuk plasenta (Plasenta Pars Fetalis).

Fungsi plasenta:
1. nutritive, alat yang menyalurkan makanan dari ibu ke janin
2. ekskresi, alat yang menyalurkan hasil metabolisme dari janin ke ibu.
3. respirasi, menyalurkan O2 dari ibu ke janin
4. alat pembentuk hormone (Endokrin)
5. alat penyalur antibody dari ibu ke janin (Imunologi)
6. Farmakologi, menyalurkan obat yang dibutuhkan janin, dari sang ibu.

Plasenta dihubungkan dengan umbilikulus janin melalui tali pusar (Umbilical Cord) yang mengandung dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis. Mesoblast antara ruang amnion dan embrio menjadi padat disebut body stalk, menghubungkan embrio dengan dinding trofoblast yang kelak menjadi tali pusat.

      Cairan Amnion

Rongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai rongga amnion. Didalam ruang ini terdapat cairan amnion (Liquor Amnii). Volume cairan amnion (air ketuban) pada kehamilan berkisar antara 1000 – 1500 ml. Cairan amnion berasal dari sekresi oleh dindinmg selaput amnion/plasenta, kemudian setelah system urinorius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi, juga dikeluarkan kedalam rongga amnion.

v  Tumbuh Kembang Fetus

1.              perkembangan bulan pertama sampai ke 2

Ada tonjolan di jantung dan bengkak dikepala, karena otak sedang berkembang. Jantung mulai berdetak, dan dapat dilihat detakannya pada suatu alat ultra sonic scan. Lesung pipit pada sisi kepala akan menjadi telinga. Dan terjadi pengentalan yang nantinya akan membentuk mata. Pada bagian atas badan akan terjadi pembengkakan yang akan membentuk tulang dan otot. Dan bengkak kecil menunjukan lengan dan kaki mulai tumbuh.

2.             Perkembangan Embrio Bulan Ke 3

Pada tahap ini, bagian muka pelan-pelan mulai terbentuk. Mata terlihat lebih jelas dan mempunyai beberapa warna. Juga telah terbentuk mulut dengan lidah. Pada tahap ini calon tangan dan kaki mulai terlihat menonjol pada sisi lateral corpus dan distal. Selanjutnya akan terlihat garis-garis bakal terbentuknya jari-jari tangan dan kaki. Juga mulai terbentuk organ-organ dalam utama seperti jantung, otak, paru-paru, hati, ginjal, usus.

3.              Perkembangan Embrio Pada Bulan Ke 4

Dua belas minggu setelah proses pembuahan, janin telah terbentuk sepenuhnya. Semua organ badannya, otot, lengan dan tulang telah lengkap. Janin mengalami pertumbuhan yang lebih matang. Saat minggu ke 14, denyut jantung berdetak lebih kencang dan dapat etrdengar menggunakan alat ultrasonic detector. Denyut jantung berdetak sangat cepat sekitar dua kali lebih cepat dari denyut jantung orang dewasa.

4.                Perkembangan bulan ke 5-6

Pada masa ini janin tumbuh dengan cepat. Bagian tubuh tumbuh lebih besar sehingga badan dan kepala lebih proporsional. Garis-garis pada kulit jari kini telah terbentuk, sehingga janin memiliki sidik jari sendiri. Pada minggu ke 21 hingga minggu ke 25, anda akan merasakan gerakan janin untuk pertama kali. Pada mulanya akan terasa suatu denyutan atau sedikit peregerakan, dan mungkin terasa seperti gangguan pencernaan. Selanjutnya, anda akan merasakan janin anda menendang.

5.              Perkembangan bulan ke 7-8

Janin kini bergerak dengan penuh semangat dan bereaksi terhadap sentuhan dan bersuara. Janin juga mempunyai kebiasaan untuk bangun dan tidur. Kebiasaan ini sering berbeda dengan kebiasaan anda. Ketika anda istirahat pada malam hari, janin mulai bangun dan menendang. Pada minggu ke 29, kelopak mata janin terbuka untuk yang pertama kali. Pada minggu ke 30, panjang janin normal Indonesia sekitar 33 cm.

6.              Perkembangan bulan ke 9 sampai lahir

Pada minggu ke 35 terjadi proses penyempurnaan kulit, yang sebelumnya berkerut, pada tahap ini lebih lembut dan halus. Pada minggu ke 38, janin pada umumnya terbaring turun, siap untuk proses kelahiran. Kadang-kadang sebelum kelahiran, kepala berpindah masuk ke panggul dan disebut “masuk pintu atas panggul”, namun, terkadang kepala janin belum masuk pintu atas panggul sampai kelahiran dimulai.

mekanisme persalinan normal

1. Mekanisme Persalinan Normal

Mekanisme persalinan normal adalah rentetan gerakan pasif janin pada saat persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap jalan lahir atau panggul pada saat melewati jalan lahir

a.      Masuknya kepala janin pada PAP

Pada primigavida masuknya kepala janin dimulai pada akhir kehamilan. Masuk periode inpartu dalam keadaan kepala engaged.(BDP). Pada nulipara, masuknya kepala janin pada pintu atas panggul terjadi pada awal persalinan. masuk periode inpartu dalam keadaan floating (melayang di atas PAP)

Engagement atau kepala sudah cakap apabila diameter terbesar bagian terendah janin telah melewati PAP.. Engagement kepala janin bergantian pada situasi :

a)     Sinklitismus jika sutura sagitalis sejajar diameter transversal PAP, berada tepat antara simfisis pubis dan promontorium, tulang ubun-ubun depan dan belakang sama rendah.

b)     Asinklitismus jika sutura sagitalis dalam keadaan kebelakang mendekati promontorium dan ke depan mendekati simfisis pubis. Terdapat 2 macam posisi asinklitismus.yaitu Asinklitismus Anterior (sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang ubun-ubun/parietal depan lebih rendah dari tulang ubun-ubun belakang) dan asinklitismus Posterior (Sutura sagitalis mendekati simfisis pubis, tulang ubun-ubun/parietal belakang lebih rendah lebih rendah dari tulang ubun-ubun depan.

b.     Turunnya kepala janin ke dasar panggul

Pada primipara, masuknya kepala janin ke dalam PAP terjadi sebelum persalinan, sedangkan turunnya kepala terjadi setelah itu, biasanya pada awal kala II. Pada nulipara, masuk dan turunnya kepala janin ke dalam panggul terjadi bersamaan

c.      Fleksi

      Dengan turunnya kepala, fleksi kepala bertambah sehingga posisi ubun-ubun kecil (UUK) lebih rendah daripada ubun-ubun besar (UUB) sehingga diameter fronto oksipital (12 cm) sebagai ukuran terpanjang terbentang antara fronto diameter anteroposterior dan diameter sub oksipitobregmatika (9,5cm) yang lebih kecil yang akan melewati jalan lahir.

d.     Putaran Paksi Dalam

Pemutaran bagian terendah janin ke depan (simfisis pubis) atau ke belakang (sakrum). Putaran paksi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir.

e.      Ekstensi / Defleksi kepala janin

Terjadi agar kepala dapat melewati PBP, sumbu jalan lahir arah anteroposterior

f.      Putaran paksi luar atau Restitusi

Setelah kepala lahir seluruhnya, kepala kembali memutat ke arah punggung untuk menghilangkan torsi pada leher karena putaran paksi dalam tadi.putaran ini disebut putaran restitusi kemudian putaran dilanjutkan hingga kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sepihak (di sisi kiri)

g.     Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hypomochilion untuk melahirkan bahu belakang kemudian bahu depan menyusul seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Perdarahan Pada Kehamilan Muda II

1.       

1.      KEHAMILAN ETOPIK

a.      Definisi

Kehamilan ektopik atau juga dikenal sebagai kehamilan di luarkan dungan merupakan suatu kondisi kehamilan dimana sel telur yang sudahdibuahi tidak mampu menempel atau melekat pada rahim ibu, namun melekat ada tempat yang lain atau berbeda yaitu di tempat yang dikenaldengan nama tuba falopi atau saluran telur, di leher rahim, dalam rongga perut atau di indung telur. Atau dengan kata lain, kehamilan ektopik meruapakan suatu kondisi dimana sel telur yang telah dibuahi mengalami implantasi pada tempat sel seharusnya, yaitu uterus. Jika sel telur yang telah dibuahi menempel pada saluran telur, hal ini akan menyebabkan bengkaknya atau pecahnya sel telur akibat pertumbuh anembrio.

Kehamilan ektopik menimpa sekitar 1% dari seluruh kehamilan dan hal ini merupakan suatu kondisi darurat dimana dibutuhkan pertolongan secepatnya. Karena jika dibiar kan kondisi ini sangat berbahaya dan mampu mengancam ibu, hal ini disebab kan oleh perdarahan dalam rongga abdomen, dan bukan terjadinya perdarahan keluar. Dalam kasus kehamilan ektopik, janin memiliki kemungkinan yang sangat kecil untuk dapat bertahan hidup. Namun di sejumlah kondisi kecil, contoh pada kehamilan abdominal, kehamilan dan janin bias bertahan hingga masa persalinan dan jika persalinan dilakukan dengan cara besar, maka ada harapan serta kemungkinan bayi untuk dapat bertahan hidup .                     

b.      Penyebab Ektopik

Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh berbagai hal dan yang paling sering adalah disebab kan ada nya infeksi pada saluran falopi (tuba falopi -  fallopian tube). Kehamilan ektopik besar kemungkinan terjadi pada kondisi:

• Ibu pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (terdapat riwayat kehamilan ektopik)
• Ibu pernah mengalami operasi pembedahan pada daerah sekitar tuba falopi
• Ibu pernah mengalami Diethylstiboestrol (DES) selama masa kehamilan
• Kondisi tuba fallopi yang mengalami kelainan kongenital
• Memiliki riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti gonorhea, klamidiadan PID (pelvic inflamamtory disease)

c.         Gejala Ektopik

Pada saat usia kehamilan mencapai usia 6-10 minggu, biasa ibu hamil yang mengalami kehamilan ektopik akan mengalami gejala:

• Ibu hamil mengalami rasa sakit pada daerah panggul salah satu sisinya dan biasanya terjadi dengan tiba-tiba .
• Mengalami kondisi perdarahan vagina di luar jadwal menstruasi atau menstruasi yang tidak biasa
• Mengalami rasa nyeri yang sangat pada daerah perut bagian bawah
• Ibu hamil mengalami pingsan

Gejala tahap lanjut pada kehamilan ektopik

• Rasa sakit perut yang muncul akan terjadi semakin sering
• Gejala lainnya ada ah kulit ibu hamil terlihat lebih pucat
• Adanya tekanan darah  rendah (hipotensi)
• Terjadinya denyut nadi yang meningkat

d.        Diagnosa

Kehamilan ektopik biasanya sangat sulit di diagnose oleh dokter, karena gejala dan tanda kehamilan ektopik juga biasanya terjadi pada kehamilan normal. Ada beberapa cara yang bias dilakukan untuk mendeteksi terjadinya kehamilan ektopik, yaitu dengan cara:

• Menggunakan USG (ultrason ography). Melalui usg dokter dapat mendeteksi kehamilan ektopik karena tuba falopi terdetek mengalami kerusakan dan terjadinya perdarahan atau terdeteksi di luar uterus terdapat embrio
• Melalui pengukuran terhadap kadar HCG (human chrionicgonadotopin – hormone kehamilan). Ibu hamil yang mengalami ektopik biasanya kadar hcg nya tidak mengalami peningkatan
• Dilakukannya pembedahan dengan sayatan kecil di bagian bawah perut (laparoskopi)

e.         Pengobatan

Dokter akan selalu membatalkan kondisi kehamilan ektopik dengan cara pemberian obat-obatan untuk menahan perkembangan embrio. Efek jangka panjanga kan dapat terhindarkan jika kehamilan ektopik dapat terdekteksi sejak dini. Jika kehamilan ektopik telah terdektesi sejak dini, hal ini dapat ditangani dengan pemberian obat suntik agar dapat diserap oleh tubuh ibu hamil, hal ini dapat menyebabkan kondisi tuba falopi masih dalam keadaan utuh. Jika kondisi serius, seperti jika tuba falopi telah mengembang, maka dokter akan melakukan operasi.

f.         Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

- Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.

- Infeksi

- Sterilitas

- Pecahnya tuba falopii

- Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

2.        Mola Hidatidosa

a.    Definisi

Adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili khorialis mengalami oerubahan berupa degenerasi hidropik.

Adalah jonjot-jonjot korioan yang timbuhn berganda berupa gelembung gelembueng kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan.datidosa masuk dalam keadaan

b.    Faktor - Faktor

Faktor -faktor yang dapat menyebabkan mola hidatidosa antara lain:

a.       Faktor ovum, ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.

b.      Imunoselektif dari trofoblas.

c.       Keadaan ekonomi rendah.

d.      Paritas tinggi.

e.       Kekurangan protein.

f.       Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.

c.     Gejala - gejala dan tanda

Gejala mola hidatidosa tidak jauh berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain -lain, hanya saja keluhannya sering lebih hebat, perkembangannya lebih pesat. Adapula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan.

Perdarahan merupakan penyebab gejala utama mola, biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata- rata 12 - 14 minggu., yang dapat menyebabakan pasien mola hidatidosa masuk kedalam kea daan anemia.

Juga bisa disertai dengan preeklampsi (eklampsia), hanya perbedaannya pada mola terjadi lebih muda pada kehamilannya, penyulit lain banyak dipermasalahkan ialah tirotoksikosis, biasanya pasien meninggal karena krisis tiroid.

Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas ke paru - paru, pada mola jumlah sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang bisa menyebabkan kematian.

Dapat pula sering disertai kista lutein, baik unilateral maupun bilateral. Umumnya akan menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan namun terpat kasus dimana kista lutein baru ditemukan setelah follow up . pada kasus mola mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan dikemudian hari dari pada pada kasus tanpa kista

d.    Diagnosa

Dicurigaibila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti ballotemen.

Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan kadar Human Chorionic Gonadotropin ( HCG ), dengan uji biolgik dan uji imunologik (Galli Mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi):

a.       Galli Mainini 1/300 (+), maka suspek mola hidatidosa

b.      Galli Mainini 1/200 (+), maka kemungkinan mola hidatidosa atau hamil kembar. Bahkan pada mola atau koriokarsinoma, uji biologik atau imunologik cairan serebro-spinal dapat menjadi positif.

Bila belum jelas dapat dilakukan USG, dimana kasus mola menunjukkan gambaran yang khas, yaitu berupa badai salju (Snow flake patter) atau seperti sarang lebah (honey comb).

Diagnosa yang paling tepat bila telah melihat keluarnya gelembung mola. Namun bila menunggu mola keluar biasanya sudah terlambat karena dapat menyebabkan atau disertai perdarahan yang banyak sehingga keadaan umum pasien menurun.

Pada kehamilan Trimester I gambaran mola tidak spesifik, karena terdapat kemungkinan-kemungkinan seperti kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inklomplitus atau mioma uteri.

Pada kehamilan Trimester II umumnya lebih spesifik. Kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian - bagian anekonik vesikuar berdiameter antara 5-10 mm. Pada 20 - 50% kasus dijumpai adanya kristik multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka-lutein.

Dapat pula dilakukan Uji sonde, sonde dimasukkan pelan-pelan dan hati-hatikedalam kanalis servikalis dan kavum uteri, bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan kemungkinan mola

e.    Pengelolaan Mola Hidatidosa

Terdapat 3 tahap:

1.      Perbaikan keadaan umum, misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.

2.      Pengeluaran jaringan mola,dengan 2 cara diantaranya

a.       Vakum Kuretase. Setelah keadaan umum diperbaiki lakukan kuretase tanpa pembiusan untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika atau infus 10 unit oksitosin dalam 500 ml cairan I.V dengan kecepatan 40 - 60 tetes per menit. Lakukan kuretase cukup 1 kali saja asal bersih, kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.

b.      Histerektomi. Pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk ini kerena umur tua dan peritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga.

3.      Pemeriksaan Lanjut, Tes HCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan bekisar 1 tahun. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan menggunakan kondom, difragma, atau pantang berkala.

f.     Prognosis

Kematian mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, lemah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju kematian mola hidatidosa hampir tidak ada, akan tetapi di negara berkembang cukup tinggi yaitu berkisar 2,2 % sampai 5,7 %. Sebagian dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Persentase keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda - beda, berkisar antara 5,56 % , bila terjadi keganasan maka pengelolaan khusus pada divisi Onkologi Ginekologi